Lid worden van de PKU vereniging:

Wilt u zich inschrijven als lid van de Nederlandse PKU vereniging? Leuk! Het overgrote deel van de mensen die PKU hebben is lid van de vereniging. Onder het mom van 'samen staan we sterk'.
Met het invullen van onderstaand formulier meldt u zich aan als lid van de vereniging. U geeft daarmee ook toestemming voor opslag en verwerking van uw persoonsgegevens. Voor meer informatie verwijzen wij u naar ons privacybeleid.

 
Aanmeldformulier
Naam lid (volwassen PKU-er of ouder/verzorgende)
Aanhef *

Initialen *
Voornaam *
Achternaam *
Naam 2
Contact
E-mail *
Telefoon *
Mobiel
Thuisadres
Postcode *
Huisnummer *
Toevoeging
Adres *
Plaats *
Land
Overig
Geboortedatum
Lid
Login *
Wachtwoord *
Herhaal wachtwoord*
IBAN *
BIC *
Automatische incasso? *

Extra vrijwillige bijdrage
PKU Info
Relatie PKU *
Ziekenhuis
Behandelend ziekenhuis
Register PKU patienten
Het register voor PKU is:
Ik zou meedoen met registratie
Mijn mening:
Communicatie
Wilt u het PKU handboek ontvangen?
Als u inschrijft als ouder van 1 of meer PKU kinderen, hoeveel kinderen heeft u met PKU?
Aantal:
(maximaal 5)
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
 
Mijn PKU
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?
Aanmelden als lid